Pflegebedürftigkeit: Feststellung

Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit hat schriftlich bei der zuständigen Pflegeversicherung/Pflegekasse zu erfolgen. Diese hat eine gesetzliche Frist von fünf Wochen bis zum schriftlichen Bescheid einzuhalten. 

Tipp! 
Es empfiehlt sich, bereits vor Antragstellung eine umfangreiche Dokumentation der anfallenden Hilfeleistungen im Rahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung vorzunehmen: was, zu welchem Zeitpunkt des Tages, in welchem zeitlichen Umfang, mit welchem personellen und materiellen Aufwand pro Woche etc. Dieses Pflegetagebuch, ebenso wie bspw. eine Dokumentation der Tätigkeiten von professionellen Pflegediensten, sollten für die Prüfung durch den MDK bereitgehalten werden. Wer detailliert schildern kann, welcher Aufwand für die Sicherstellung der Alltagstauglichkeit des Antragsstellers notwendig ist, erhöht die Chancen auf eine angemessene Begutachtung.

Von der Pflegeversicherung wird eine Begutachtung durch den MDK in Auftrag gegeben. Dieser vereinbart mit dem Antragsteller einen Termin zur Prüfung des Antrags auf Pflegebedürftigkeit vor Ort in der Wohnumgebung des Antragstellers.

Das im Rahmen der Begutachtung durch den MDK erstellte Protokoll wird der Pflegeversicherung zusammen mit den Handlungsempfehlungen seitens des MDK zugesandt. Auf Basis dieses Protokolls erstellt die Pflegeversicherung den Bescheid zum Antrag auf Pflegebedürftigkeit und schickt diesen dem Antragsteller schriftlich zu; i.d.R. wird seitens des Pflegeversicherers den Empfehlungen aus dem Gutachten entsprochen. Wird eine Pflegebedürftigkeit festgestellt, erfolgt die Zahlung von Leistungen der Pflegeversicherung ab dem Tag der Antragstellung.

Tipp! 
Für eine detaillierte Information zur Begutachtung ist es empfehlenswert, eine Kopie des MDK-Prüfberichts anzufordern.

Der Bescheid der Pflegekasse sollte genau geprüft werden, ggf. unter Berücksichtigung des detaillierten Prüfberichts der Begutachtung durch den MDK. Bestehen Einwände gegen den Bescheid (Ist alles wahrheitsgemäß enthalten? Wurden Verrichtungen ganz oder teilweise übersehen? Wurde etwas vergessen? etc.), haben Sie das Recht auf einen Widerspruch. Dieser sollte im Rahmen der vorgeschriebenen Frist (diese wird durch die Pflegeversicherung mitgeteilt, bei der gesetzl. Pflegeversicherung beträgt diese einen Monat ab Zustellung des Bescheids) schriftlich direkt bei der Pflegeversicherung eingereicht werden. 

Tipp! 
Bedenken Sie bitte in jedem Fall, dass ein erfolgreicher Widerspruch eine Zweitbegutachtung zur Folge haben kann, welche möglicherweise für den Antragsteller und die beteiligten Personen Belastung und Stress bedeutet. Es gilt hier in jedem Fall, unbedingt die Fristen und die Schriftform u wahren.

Unter Wahrung der Schriftform und der gesetzten Frist für den Widerspruch besteht in einem ersten Schritt auch die Möglichkeit des formlosen Widerspruchs mit dem Vermerk, dass eine genauere Begründung folgt. Dies erleichtert in manchen Fällen eine Einhaltung der Frist und ermöglicht es dem Antragsteller, in einem größeren zeitlichen Rahmen eine umfassende Begründung für den Widerspruch zu verfassen.

Es empfiehlt sich, in der Begründung zum Widerspruch gegen den Bescheid detailliert auf das Gutachten des MDK einzugehen, bspw. unter Berücksichtigung des Pflegetagebuchs und der dokumentierten Maßnahmen im Rahmen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung. Eine ausführliche Betrachtung auf Es empfiehlt sich weiterhin, sowohl das Pflegetagebuch als auch vorhandene Diagnosen und Atteste von Ärzten in Kopie beizufügen. 

Die Pflegeversicherung prüft den Widerspruch des Antragstellers. Häufig erfolgt auf einen Widerspruch eine Überprüfung und Begutachtung nach Sachlage. In manchen Fällen folgt im Anschluss an den Widerspruch ein zweiter Begutachtungstermin. Hier sollten Sie darauf achten, dass im Rahmen des zweiten Termins alle Verrichtungen bei der Begutachtung berücksichtigt werden. 

Sollten Sie auch mit dem Zweitgutachten nicht einverstanden sein, haben Sie die Möglichkeit, eine Klage vor dem Sozialgericht einzureichen. Hier sollten Sie in jedem Fall einen Anwalt zu Rate ziehen